Ciążowa choroba trofoblastyczna – co to jest, jak się ją rozpoznaje i leczy

Ciążowa choroba trofoblastyczna (ang. gestational trophoblastic disease, GTD) to grupa rzadkich, ale w dużej mierze dobrze rokujących schorzeń wywodzących się z komórek trofoblastu, czyli tkanki tworzącej łożysko. Obejmuje zarówno postaci łagodne (jak zaśniad groniasty), jak i nowotworowe – określane łącznie jako ciążowa trofoblastyczna neoplazja (GTN). Wspólnym mianownikiem jest możliwość produkcji bardzo wysokich stężeń hormonu hCG, specyficzny obraz kliniczny oraz wyjątkowo wysoka wrażliwość na leczenie systemowe. Współczesne wytyczne FIGO/WHO zapewniają standaryzację diagnostyki, stratyfikacji ryzyka i terapii, co przekłada się na odsetki wyleczeń przekraczające 90–95% nawet w bardziej zaawansowanych przypadkach.

Najważniejsze typy choroby

Do spektrum GTD zalicza się: zaśniad groniasty całkowity i częściowy (postaci „przedinwazyjne”), zaśniad inwazyjny, kosmówczaka (choriocarcinoma), guza miejsca łożyskowego (PSTT) oraz nabłoniaka trofoblastycznego (ETT). Postaci GTN są nowotworowe i wymagają klasyfikacji według skali FIGO/WHO, która uwzględnia m.in. poziom hCG, lokalizację i liczbę przerzutów czy czas od zakończenia ciąży.

Kiedy podejrzewać chorobę

Ciążowa choroba trofoblastyczna https://babkamedica.pl/oferta/56,ciazowa-choroba-trofoblastyczna może manifestować się nieregularnymi krwawieniami z dróg rodnych po ciąży (w tym po poronieniu czy ciąży ektopowej), nieproporcjonalnie powiększoną macicą, nadmiernymi wymiotami, objawami nadczynności tarczycy lub bardzo wczesnym stanem przedrzucawkowym. Charakterystyczne są wysokie lub utrzymujące się wartości β-hCG, często nieadekwatne do wieku ciążowego. W przypadku zaśniadu, w badaniu USG opisywany jest obraz „burzy śnieżnej” lub „kiści winogron”, choć w dobie wczesnej diagnostyki obraz może być mniej typowy. Po ewakuacji jamy macicy kluczowe jest monitorowanie hCG, a jego utrzymywanie się lub ponowny wzrost sugeruje przejście w GTN.

Diagnostyka i stratyfikacja ryzyka

Podstawą rozpoznania jest korelacja obrazu klinicznego z oznaczeniami β-hCG oraz badaniami obrazowymi (USG miednicy, RTG lub TK klatki piersiowej; w wybranych sytuacjach TK jamy brzusznej i miednicy lub MRI mózgu). Stwierdzenie utrzymywania się hCG po ewakuacji lub obecność przerzutów definiuje GTN i uruchamia proces oceny według FIGO/WHO. Skala punktowa (m.in. poziom hCG, miejsce przerzutów – płuca, pochwa, wątroba, mózg – czas od zakończenia ciąży, uprzednia chemioterapia) dzieli pacjentki na grupy niskiego i wysokiego ryzyka, co bezpośrednio warunkuje dobór leczenia.

Leczenie postaci przedinwazyjnych

Standardem w przypadku zaśniadu groniastego jest ewakuacja jamy macicy metodą aspiracji próżniowej pod kontrolą USG. Łyżeczkowanie „na ślepo” jest obecnie odradzane. Po zabiegu włącza się ścisłe monitorowanie β-hCG w schemacie tygodniowym, a następnie miesięcznym. Zdecydowana większość pacjentek ulega wyleczeniu na tym etapie, jednak u części dochodzi do przetrwałej choroby wymagającej leczenia systemowego.

Leczenie GTN niskiego ryzyka

U chorych zakwalifikowanych do kategorii niskiego ryzyka (wg FIGO/WHO) terapią pierwszego wyboru jest monochemioterapia – najczęściej metotreksat lub dwuetapowo dakarbazyna/aktynomycyna D w zależności od ośrodka i profilu działań niepożądanych. Odpowiedź monitoruje się na podstawie spadku β-hCG; po uzyskaniu wartości ujemnych podaje się zwykle 2–3 dodatkowe cykle konsolidujące. Skuteczność takiego postępowania przekracza 95%.

Leczenie GTN wysokiego ryzyka

Wysokie ryzyko wymaga wielolekowych schematów z grupy pochodnych etopozydu i alkaloidów, najbardziej ugruntowany jest EMA/CO (etopozyd, metotreksat, aktynomycyna D / cyklofosfamid, winkrystyna). W wybranych sytuacjach stosuje się odmiany EMA/EP lub inne protokoły. W przypadku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego może być konieczna radioterapia lub zmodyfikowane dawki metotreksatu. Mimo zaawansowania, odsetki wyleczeń są bardzo wysokie na tle innych nowotworów przerzutowych.

Rola chirurgii i radioterapii

Chirurgia ma znaczenie uzupełniające: histerektomia może być rozważana u pacjentek bez planów rozrodczych w przypadku krwotoków lub oporności ognisk macicznych; resekcja przerzutów bywa pomocna w chorobie ograniczonej i opornej na chemioterapię. Radioterapia jest stosowana głównie w leczeniu przerzutów do mózgu, zwykle w połączeniu z chemioterapią. Decyzje są podejmowane indywidualnie w ośrodkach referencyjnych.

Monitorowanie po leczeniu i antykoncepcja

Po zakończeniu terapii niezbędne jest systematyczne kontrolowanie β-hCG zgodnie z protokołem danego ośrodka (najczęściej co tydzień do uzyskania wartości ujemnych, następnie co miesiąc przez 6–12 miesięcy w zależności od typu i ryzyka). W tym okresie rekomenduje się skuteczną antykoncepcję, aby uniknąć interpretacyjnych trudności w razie ponownego wzrostu hCG oraz dać czas na wczesne wykrycie ewentualnej nawrotowej aktywności choroby. Doustne środki antykoncepcyjne uznaje się za bezpieczne.

Rokowanie i płodność po wyleczeniu

Rokowanie w GTD/GTN jest znakomite; większość pacjentek zostaje trwale wyleczona, a płodność – zwłaszcza po leczeniu niskiego ryzyka – zwykle pozostaje zachowana. Po zakończeniu obserwacji i uzyskaniu stabilnie ujemnych hCG, przyszła ciąża jest możliwa i najczęściej przebiega prawidłowo. Co ważne, ciąża po przebytej chorobie nie zwiększa ryzyka wad wrodzonych u potomstwa. Nawrót choroby po prawidłowo zakończonym leczeniu i obserwacji występuje rzadko.

Czynniki ryzyka i profilaktyka

Do znanych czynników ryzyka należą skrajne grupy wieku matki (poniżej 15 i powyżej 40 lat) oraz przebyta wcześniej ciąża zaśniadowa. Nie istnieją potwierdzone metody profilaktyki pierwotnej; kluczowa jest wczesna diagnostyka oraz szybkie skierowanie do ośrodka referencyjnego specjalizującego się w ciążowej chorobie trofoblastycznej.

Dlaczego warto leczyć się w ośrodku referencyjnym

Ciążowa choroba trofoblastyczna jest jednostką rzadką, ale wymagającą wysoce wyspecjalizowanej opieki i spójnego protokołu monitorowania. Ośrodki referencyjne dysponują wielodyscyplinarnymi zespołami (ginekologia onkologiczna, radiologia, medycyna nuklearna, onkologia kliniczna), co skraca czas do rozpoznania, pozwala trafnie zaklasyfikować pacjentkę do odpowiedniej grupy ryzyka i optymalizuje leczenie, a tym samym zmniejsza liczbę powikłań oraz nawrotów. Aktualne przeglądy i rekomendacje międzynarodowe (FIGO, NCI/PDQ, RCOG) podkreślają znaczenie centralizacji opieki oraz ścisłego przestrzegania algorytmów terapeutycznych.

Kiedy zgłosić się do lekarza

Jeżeli po zakończeniu ciąży – niezależnie od jej wyniku – występują nietypowe krwawienia, przedłużające się lub nasilające dolegliwości, objawy nadczynności tarczycy czy utrzymują się podwyższone wartości β-hCG, konieczna jest szybka konsultacja ginekologiczno-położnicza. Wczesne rozpoznanie i skierowanie do ośrodka mają kluczowe znaczenie dla krótkiego czasu leczenia i zachowania płodności.

Ciążowa choroba trofoblastyczna to heterogenna grupa zaburzeń proliferacji trofoblastu, od zaśniadu groniastego po nowotworowe GTN. Rozpoznanie opiera się na β-hCG i obrazowaniu, a stratyfikacja według FIGO/WHO kieruje wyborem terapii – od aspiracji próżniowej i obserwacji po chemioterapię jedno- lub wielolekową, z doskonałymi wynikami leczenia u większości pacjentek. Ścisłe monitorowanie i opieka w doświadczonym ośrodku zapewniają najwyższe bezpieczeństwo i szansę na zachowanie płodności.